Behandlungsspektrum

Die Indikationsstellung zur Behandlung mit dem CyberKnife® erfolgt nach strengen Kriterien. Unter Berücksichtigung aller individueller Faktoren des Patienten wird sie i.d.R. von einem Tumorboard in Zusammenarbeit mit radiochirurgisch erfahrenen Ärzten getroffen.

Bedingungen für eine positive Indikationsstellung

  • Die Läsion muss in der Bildgebung gut abgrenzbar sein, es darf keine diffuse Gewebsinfiltration vorliegen.
  • Abhängig von der Lokalisation dürfen eine bestimmte Größe und Anzahl von Läsionen nicht überschritten werden.

Einsatz der Radiochirurgie

  • Eine Operation ist aufgrund von Alter, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen, Narkoserisiko oder Lage des Tumors nicht oder nur mit erhöhtem Risiko durchführbar.
  • Eine konventionell fraktionierte Strahlentherapie ist aufgrund von Strahlenresistenz des Tumors (z.B. Melanom, Nierenzell-Karzinom) weniger effektiv.
  • Progreß/Rezidiv nach strahlentherapeutischer und/oder systemischer Vorbelastung.
  • Die konventionell fraktionierte Strahlentherapie über mehrere Wochen stellt eine zu große Belastung für den Patienten dar.
  • Der Patient lehnt trotz der Durchführbarkeit andere Behandlungsmethoden ab und wünscht eine radiochirurgische Behandlung.

Indikationen  -  intra-und extrakraniell

  • Meningeome
  • Hypophysenadenome
  • Schwannome – vorwiegend Akustikusneurinome
  • Hirnmetastasen: maximal 4 kleiner 3 cm (in der Ersttherapie)
  • progrediente Hirnmetastasen nach Vorbestrahlung
  • Resektionshöhle von Hirnmetastasen postoperativ
  • Tumorreste nach Operation
  • Arteriovenöse Malformation (AVM)
  • Trigeminusneuralgie

Kopf/Halsbereich

  • Rezidive von HNO Tumoren nach Vorbestrahlung
  • Schädelbasistumoren
  • Aderhautmetastasen

Wirbelsäule

  • Spinale AVM
  • Spinale Tumoren
  • Wirbelkörpermetastasen (maximal 2 WK)
  • Rezidiv oder Progreß von Metastasen nach Vorbestrahlung

Thorax

  • Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom – Stadium T1-T2
  • Rezidiv Bronchialkarzinom nach Operation und/oder Vorbestrahlung
  • Lungenmetastasen - maximal 3, < 3 cm

Abdomen/Becken

  • Hepatozelluläres Karzinom < 6 cm
  • Einzelne Lebermetastasen < 5 cm
  • Einzelne Lymphknotenmetastasen
  • Inoperables Nierenzellkarzinom
  • Nebennierenmetastasen
  • Pankreaskarzinom – primär oder Rezidiv
  • Prostatakarzinom  (niedriges oder mittleres Risiko)
  • Rezidive im Becken nach Vorbestrahlung
  • Skelettmetastasen im Beckenskelett
  • Oligometastasierung in verschiedene Organsysteme

Indikationsbereiche der Radiochirurgie

Einsatzfelder / Behandlungsregionen

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Radiochirurgische Behandlung mit dem CyberKnife®

In der Radiochirurgie wird im Gegensatz zur konventionellen Strahlentherapie, die eine hohe Gesamtstrahlendosis auf mehrere Wochen aufteilt, die Gesamtstrahlendosis in ein bis maximal fünf Behandlungsfraktionen aufgeteilt und muss daher sehr präzise appliziert werden. Das robotergesteuerte, bildgeführte CyberKnife® System bietet dabei Vorteile gegenüber anderen radiochirurgischen Technologien: das System kontrolliert während der Behandlung ständig die Position des Patienten bzw. des Tumors und kommt ohne einen am Kopf des Patienten verschraubten Fixierrahmen aus. Die Behandlung ist deshalb völlig schmerzfrei und kann ambulant erfolgen.

Radiochirurgie im Gehirn

Die Effektivität der Radiochirurgie mit dem CyberKnife® ist anhand wissenschaftlicher Publikationen belegt. An erster Stelle stehen Metastasen [1,2,3,4], gefolgt von Meningeomen [5,6], Akustikusneurinomen [7] (Schwannome) und Hypophysenadenomen [8,9,10]. Neben der Behandlung von Tumoren hat sich die Radiochirurgie auch bei arterio-venösen Malformationen [11] (AVM) sowie der Trigeminusneuralgie [12] etabliert. Durch die einmalige Bestrahlung der AVM mit einer hohen Einzeldosis findet über einen Zeitraum von ein bis drei Jahren eine Sklerosierung der pathologischen Gefäßabschnitte statt, so dass es letztlich zu einem vollständigen Verschluß der AVM kommt.
Bei der Trigeminusneuralgie (Tic doloreux) handelt es sich um ein Schmerzsyndrom, das vom fünften Hirnnerv ausgeht und plötzlich einschießende, einseitige Gesichtsschmerzen verursacht. Die radiochirurgische Therapie besteht in einer extrem hohen Einmaldosis, die auf die Nerveneintrittszone vor dem Hirnstamm appliziert wird [33]. Bei dieser Behandlung ist die Präzision des CyberKnife®  im Submillimeterbereich besonders wichtig, um die angrenzenden Hirnstrukturen durch eine eventuelle Fehlplatzierung der hohen Strahlendosis nicht zu gefährden.

Radiochirurgie von Wirbelsäulentumoren

Das Prinzip der spinalen Behandlung mit dem CyberKnife® gleicht dem der intrakraniellen Radiochirurgie. Die häufigsten Tumore der Wirbelsäule sind Metastasen, die bei 5 bis 10 Prozent der Karzinompatienten insbesondere mit Prostata-, Brust-, Nieren- oder Lungenkarzinomen auftreten können [34]. Gutartige Tumore und Gefäßfehlbildungen (spinale AVM) sind deutlich seltener als Metastasen.
Das CyberKnife® kann Läsionen an jeder Stelle in der Wirbelsäule mit hoher Präzision behandeln. Neben einer hohen lokalen Tumorkontrollrate wird häufig eine schnelle und dauerhafte Schmerzlinderung erzielt, die zu einer Verbesserung der Lebensqualität führt [13,14]. Das Tracking System „Xsight™ Spine“ ermöglicht die Behandlung der Wirbelsäule ohne die Implantation von Referenzmarkierungen. Dabei werden die knöchernen Strukturen der Wirbelsäule detektiert und mit den zuvor angefertigten Planungsbilddaten abgeglichen. Das komplett nicht invasive Verfahren trägt so erheblich zum Patientenkomfort bei [15].

Radiochirurgie von Lungenkarzinomen und -metastasen

Das CyberKnife® wird sowohl zur Behandlung primärer Lungentumore im Frühstadium, als auch bei Rezidiven und Lungenmetastasen eingesetzt und bietet Patienten, die nicht operiert werden können,  eine häufig auch kurative Behandlungsalternative [16,17,18].
Die Behandlung von Bronchialkarzinomen richtet sich unter anderem nach der histologischen Einteilung in nicht-kleinzellige Lungenkarzinome (Non Small Cell Lung Cancer, NSCLC), die mehr als 80 Prozent der Tumore ausmachen und kleinzellige Lungenkarzinome (Small Cell Lung Cancer, SCLC). Da sich SCLC schnell ausbreiten und metastasieren, werden sie mittels Chemo- und oft mittels Strahlentherapie behandelt. NSCLC werden nach Möglichkeit operativ entfernt und in Abhängigkeit vom histologischen Befund strahlentherapeutisch und/oder chemotherapeutisch nachbehandelt (adjuvante Therapie). Obwohl die chirurgische Tumorresektion die Standardbehandlung beim Lungenkarzinom im frühen Stadium darstellt, ist diese bei vielen Patienten aufgrund des Alters oder eines reduzierten Allgemeinzustandes mit eingeschränkter Lungenfunktion nicht möglich. In diesen Fällen wurde bisher eine konventionelle  Radiotherapie (10 bis 33 Sitzungen) durchgeführt. Die Gesamtstrahlendosis ist aufgrund des dosisabhängigen Nebenwirkungsspektrums limitiert. Da die lokale Tumorkontrolle und das Gesamtüberleben dosisabhängige Variablen sind, bietet die stereotaktische Radiotherapie Vorteile, weil insgesamt höhere Strahlendosen appliziert werden können [19,20].
Das Bildführungsverfahren des CyberKnife® Systems – „Synchrony®“, welches den Roboter mit der Atem- und zugleich Tumorbewegung des Patienten synchronisiert, ermöglicht eine kontinuierliche Adjustierung des Linearbeschleunigerkopfes, ohne den Patienten in seiner Atmung einzuschränken. Durch dieses Tracking nahezu in Echtzeit wird eine Genauigkeit im Millimeterbereich erzielt und der Sicherheitssaum um das Zielvolumen kann weiter reduziert werden. Das umliegende gesunde Gewebe sowie angrenzende Risikostrukturen werden geschont. Durch die präzise Dosisapplikation kann wiederum die Dosis erhöht und damit der therapeutische Effekt am Tumor optimiert werden [21].

Radiochirurgie von Leberkarzinomen und -metastasen

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist mit etwa 90 Prozent der am häufigsten auftretende maligne Lebertumor bei Erwachsenen. Weitere primäre Tumoren der Leber sind das cholangiozelluläre Karzinom und das Angiosarkom. In Deutschland erkranken jährlich ca. 6.000 Menschen am HCC.
Nur etwa 15 Prozent der primären Lebertumore- und Metastasen sind einer Operation zugänglich. Alternativ kommen interventionelle radiologische Verfahren wie die Radiofrequenzablation (RFA), die selektive intraarterielle Radiotherapie (SIRT) sowie die Transarterielle Chemotherapie (TACE) zum Einsatz. Die konventionelle Strahlentherapie unterliegt aufgrund der Radiosensibilität des gesunden Lebergewebes und der Atemverschieblichkeit der Leber Limitationen.
Die robotergesteuerte Radiochirurgie mit dem CyberKnife kann bei primären Lebertumoren und vor allem bei Metastasen eine Behandlungsalternative bieten. Beim HCC wurden Ansprechraten von 60 bis >90 Prozent erzielt [22,23,24].  Bei Metastasen wird die lokale Kontrollrate nach zwölf Monaten mit 75 bis 90 Prozent angegeben [24,25]. Aufgrund der minimierten Strahlenbelastung des umgebenden Gewebes sind therapiebedingte funktionelle Störungen selten und die regenerative hepatische Kapazität wird kaum beeinflußt. Akut- und Spätkomplikationen sind selten und allenfalls gering ausgeprägt [24,25].

Radiochirurgie von urologischen Karzinomen und-Metastasen

Das Nierenzellkarzinom ist die häufigste Nierenkrebsart und repräsentiert 90% aller Nierenkrebsfälle [34]. Es wird operativ mittels radikaler oder partieller Nephrektomie offen oder laparoskopisch operativ entfernt. Hochfrequenzablation (RFA), Kryoablation und arterielle Embolisation sind lokale Behandlungsverfahren, die weniger invasiv sind als die Operation und funktionelles Nierengewebe aussparen.
Nierenzellkarzinome sind relativ resistent gegenüber üblichen Strahlendosen, normales Nierengewebe hingegen ist sehr strahlenempfindlich. Die konformale radiochirurgische CyberKnife-Behandlung mit hoher Dosis pro Fraktion bewirkt eine gute lokale Kontrollrate [26,27].

Radiochirurgie von Pankreaskarzinomen und -rezidiven

In Deutschland erkranken jedes Jahr rund 6.400 Männer und 7.000 Frauen an einem Pankreaskarzinom [34]. Die vollständige Resektion eines Pankreaskarzinoms ist nur in etwa 20 Prozent der Fälle möglich. Palliativ kommen Chemotherapie, Strahlentherapie und kombinierte Konzepte zum Einsatz.
Eine Behandlung mit dem CyberKnife®  kann in Frage kommen, wenn ein in der Diagnostik gut abgrenzbares Karzinom nicht operabel ist oder nach einer Operation ein umschriebenes Rezidiv auftritt [28]. In klinischen Studien der Stanford University erreichte die radiochirurgische Therapie mit dem CyberKnife bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung eine Tumorkontrolle mit Überlebensraten von 14 Monaten und eine lokale 1-Jahres-Kontrollrate von 79% bei moderater Toxizität . Andere Autoren beschreiben lokale Kontrollraten nach 6 Monaten von 88 % und nach 12 Monaten von 65 % [28,29].
Eine konventionelle Strahlentherapie des Pankreaskarzinoms wird durch die atemabhängige Tumorbewegung erschwert. Das „Synchrony®“ Atem Tracking System arbeitet „Hand in Hand“ mit dem Bildortungssystem und dem Roboterarm: Die Tumorbewegungen werden in Echtzeit geortet und die Ausrichtung des Bestrahlungskopfes entsprechend adjustiert. Dies ermöglicht die hochpräzise Applikation der Zieldosis bei nur minimaler Belastung des umgebenden Gewebes. Die Patienten können während der gesamten Behandlungsdauer normal atmen.

Radiochirurgie des Prostatakarzinoms

Das Prostatakarzinom zählt in Deutschland zu den häufigsten Krebserkrankungen bei Männern [34]. Das Robert Koch-Institut beziffert die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen mit nahezu 50.000. Die Inzidenzrate steigt mit dem Alter an. Zu den therapeutischen Optionen, die je nach Stadium der Erkrankung und Alter des Patienten eingesetzt werden, gehören „Active Surveillance“ (Beobachten und Kontrollieren), Prostatektomie, Radiotherapie, Hormon- und Brachytherapie. Die Nebenwirkungen betreffen vor allem die Sexualfunktion, die Harnblase und ableitenden Harnwege und den Enddarm. Entsprechende Folgen können erektile Dysfunktion, Reizblase sowie Harn- und Stuhlinkontinenz sein.
Die Therapie mit dem CyberKnife® bietet eine effiziente und nebenwirkungsarme Alternative. Die CyberKnife-Behandlung wurde erfolgreich beim Prostatakarzinom mit niedrigem bis mittlerem Risiko (PSA = < 20 ng/ml, Gleason Score <=7b), nicht kapselüberschreitend,  in vier bis fünf Behandlungssitzungen durchgeführt.  Die Lageänderung der Prostata im kleinen Becken wird durch Blasen- und Darmaktivität beeinflußt und kann in einem Zeitraum von 30 Sekunden bis zu 1,5 cm betragen. Über die kontinuierliche Bildführung des CyberKnife® Systems werden die Organbewegungen während der gesamten Behandlung nahezu in Echtzeit verfolgt und vom System automatisch korrigiert, so dass während der Behandlung eine hochpräzise Applikation der Strahlung gewährleistet ist.
Inzwischen vorliegende 7-Jahresdaten zeigen ein zur konventionellen Therapie gleichwertiges Tumoransprechen bei ebenso geringer Belastung des umgebenden Gewebes, was sich positiv auf die Lebensqualität der Patienten auswirkt [30,31,32].

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